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2019年度民主評議黨員自評表支部名稱： 2019年12月 日姓 名性 別出生年月入黨年月文化 程度參加工作時 間工作單位黨內外職務籍 貫主要成績存在的主要缺點和問題整改措施今后的打算和努力方向黨員自評意見（優秀、合格、基本合格、不合格）：
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